Covid-19 Sample Registration Form,CMP
Covid-19 Sample Registration Form - Police Only
ID
Collection Date
Sample Collection
Sample Collection
1st
2nd
3rd
4th
Patient Name
Age
Father Name
Gender
-- Gender --
Male
Female
Current Posting
----- Current Posting -----
{{r.UnitName}}
Working Unit
Rank
----- Rank -----
{{r.RankName}}
BP Number
Mobile
Blood Group
Blood Group
Not Known
A+
A-
B+
B-
O+
O-
AB+
AB-
Emergency Contact
Relationships
Relationships With Emergency Contact
Father
Mother
Son
Daughter
Husband
Wife
Quarantine?
Residential Address
Upazilla
District
Hospital Admitted?
----- Hospital -----
{{r.HospitalName}}
Please Type Code
(Note: If you cannot read the numbers in the above
image, Click the Image to generate a new one.)
কারণ / লক্ষণ / উপসর্গ আছে ?
New
Submit
Update
×
কারণ / লক্ষণ / উপসর্গ
কোভিড-১৯ রোগীর সংস্পর্শে ছিলেন?
হ্যাঁ
না
সবচেয়ে সাধারণ উপসর্গসমূহ:
জ্বর
হ্যাঁ
না
শুকনো কাশি
হ্যাঁ
না
ক্লান্তিভাব
হ্যাঁ
না
কম সাধারণ উপসর্গসমূহ:
ব্যথা ও যন্ত্রণা
হ্যাঁ
না
গলা ব্যথা
হ্যাঁ
না
ডায়রিয়া
হ্যাঁ
না
চোখের প্রদাহ / চোখ লাল হওয়া
হ্যাঁ
না
মাথা ব্যথা
হ্যাঁ
না
স্বাদ বা গন্ধ না পাওয়া
হ্যাঁ
না
ত্বকে ফুসকুড়ি ওঠা বা আঙুল বা পায়ের পাতা ফ্যাকাসে হয়ে যাওয়া
হ্যাঁ
না
পা এবং হাতের আঙুল লাল হওয়া
হ্যাঁ
না
গুরুতর উপসর্গসমূহ:
শ্বাস নিতে অসুবিধা বা প্রবল শ্বাসকষ্ট হওয়া
হ্যাঁ
না
বুক ব্যথা বা বুকে চাপ অনুভব করা
হ্যাঁ
না
কথা বলার বা হাঁটাচলার শক্তি হারানো
হ্যাঁ
না
ফরম ডাউনলোড